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2025HB273 福建省青山紙業(yè)股份有限公司污水處理提標改造項目全過程工程咨詢招標文件

發(fā)布時間:2025-11-19     瀏覽量:106

1.項目名稱:福建省青山紙業(yè)股份有限公司污水處理提標改造項目全過程工程咨詢

2.項目建設(shè)規(guī)模:

本項目在現(xiàn)有污水處理廠的基礎(chǔ)上進行技改,改造前污水實際處理水量4.0萬m3/d,改造擴建后污水設(shè)計處理量為5.0萬m3/d,排水水質(zhì)執(zhí)行《城鎮(zhèn)污水處理廠污染物排放標準》(GB 18918-2002)一級A標準,總氮執(zhí)行《制漿造紙工業(yè)水污染物排放標準》(DB35/1310-2013)表1限值。

3.全過程工程咨詢服務(wù)內(nèi)容:

3.1 項目管理:

1)獨立監(jiān)督風險識別與應對,確保風險控制透明。

2)優(yōu)化合同條款。

3)協(xié)調(diào)各方關(guān)系,確保信息透明。

4)協(xié)助業(yè)主整理項目的經(jīng)驗教訓,輸出標準化流程。

3.2 工程勘察:

為滿足設(shè)計和規(guī)范所要求的工程詳細勘察、全部勘察報告和資料,以及工程施工、驗收、備案所需要的配合服務(wù),包括但不限于收集資料,現(xiàn)場踏勘,制訂勘察綱要,進行測繪、勘探、取樣、試驗、測試等勘察作業(yè),編制工程勘察文件,與設(shè)計單位、施工單位的配合服務(wù)等。

3.3 工程監(jiān)理:

包括土建監(jiān)理、設(shè)備安裝監(jiān)理,含準備階段監(jiān)理、施工階段監(jiān)理、竣工驗收階段、保修階段監(jiān)理及相關(guān)工程檔案歸檔和結(jié)算完成。

3.4 造價咨詢:

對工程量清單編制、招標控制價編制;協(xié)助財政預算評審單位審核。

3.5 其他咨詢:

包括施工圖審查等。

4.招標內(nèi)容:

福建省青山紙業(yè)股份有限公司污水處理提標改造項目全過程工程咨詢的項目管理、工程勘察、工程監(jiān)理、造價咨詢、其他咨詢等服務(wù)。

5.提供的文件:

全過程總承包咨詢成果文件,包括不限于以下資料:

1)項目管理資料;

2)工程勘察資料;

3)造價咨詢資料;

4)監(jiān)理資料;

5)其他咨詢資料。

6.項目完成期限或者交貨、提供服務(wù)的時間:

從簽訂本項目全過程工程咨詢合同之日起至本項目竣工驗收合格之日止。

7.對投標人資格要求:

7.1 投標人資格要求:

7.1.1投標人應在中華人民共和國境內(nèi)注冊,必須具備合法有效的獨立法人資格,具備有效的法人營業(yè)執(zhí)照。

7.1.2投標人具備的資質(zhì)及其等級必須滿足下列條件,并在人員、設(shè)備、資金等方面具備相應的工程全過程服務(wù)咨詢能力:

1)建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的且在有效期內(nèi)的工程勘察資質(zhì),具體為:工程勘察綜合甲級資質(zhì),或不低于工程勘察專業(yè)類(巖土工程)乙級資質(zhì),或不低于工程勘察專業(yè)類(巖土工程(勘察))乙級資質(zhì);

2)建設(shè)行政主管部門頒發(fā)的且在有效期內(nèi)的工程監(jiān)理資質(zhì),具體為:工程監(jiān)理綜合資質(zhì),或不低于工程監(jiān)理市政公用工程專業(yè)乙級資質(zhì);

3)其他資格:營業(yè)執(zhí)照(或全國企業(yè)信息公示系統(tǒng))需含有與造價咨詢相應的經(jīng)營范圍。

7.1.3 本次招標要求投標人擬投入本項目主要負責人的資格條件:

1)項目總負責人

由獨立投標人或聯(lián)合體(牽頭人)委派,須具備國家注冊一級建筑師或國家一級注冊結(jié)構(gòu)工程師或一級注冊建造師或國家注冊監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格及工程類或經(jīng)濟類高級職稱,且應是獨立投標人或聯(lián)合體牽頭人的本單位正式在崗職工,項目負責人可以兼任其中一個專業(yè)負責人,但應滿足其資格要求;

2)專業(yè)咨詢負責人

1)項目管理負責人:須具備合格有效的一級注冊建筑師或一級注冊結(jié)構(gòu)工程師或國家注冊監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格或一級注冊建造師執(zhí)業(yè)證書,且具有工程類(或工程經(jīng)濟類)高級及以上職稱,且應是獨立投標人或聯(lián)合體牽頭人的本單位正式在崗職工;

2)工程勘察負責人:須具備合格有效的注冊土木工程師(巖土)執(zhí)業(yè)證書,且應是獨立投標人或聯(lián)合體成員中承擔勘察任務(wù)的本單位正式在崗職工。

3)工程監(jiān)理負責人(項目總監(jiān)理工程師):須具備合格有效的國家注冊監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格,且應是獨立投標人或聯(lián)合體成員中承擔監(jiān)理任務(wù)單位的正式在崗職工;

4)造價咨詢負責人:須具備合格有效的國家注冊造價工程師(含一級)執(zhí)業(yè)資格;且應是獨立投標人或聯(lián)合體成員中承擔造價任務(wù)單位的正式在崗職工。

7.1.4 本次招標接受聯(lián)合體投標。(1)聯(lián)合體投標的,應由具備本項目承擔監(jiān)理任務(wù)的單位作為聯(lián)合體牽頭人,聯(lián)合體所有成員單位(含聯(lián)合體牽頭人)總數(shù)不得超過 2家;(2)聯(lián)合體各方應具備其所承擔招標項目承包內(nèi)容的相應資質(zhì)條件,承擔相同承包內(nèi)容的專業(yè)單位組成聯(lián)合體的,應分別指派專業(yè)咨詢負責人,并按照資質(zhì)等級較低的單位確定資質(zhì)等級;(3)聯(lián)合體投標的,擬派出的項目負責人必須由聯(lián)合體牽頭人派出;(4)聯(lián)合體投標的,投標保證金由聯(lián)合體牽頭人負責繳交。

7.1.5 其他要求:(1)本招標項目不要求中標人在項目所在地設(shè)立分(子)公司,中標人應當依法履行納稅義務(wù)。

8.全過程工程咨詢服務(wù)費明細及支付方式:

全過程工程咨詢服務(wù)費用金額暫定64.498萬元。全過程工程咨詢服務(wù)基本服務(wù)費用:工程勘察費、工程監(jiān)理費、造價咨詢費、施工圖審查費、項目管理費等各項專項服務(wù)費的費用之和。估算全過程工程咨詢服務(wù)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的費用及支付方式如下:  

1)工程勘察

1)勘察費:按18.000萬元包干計取

2)工程勘察費支付方式

①預付款:本項目合同簽訂后14天內(nèi)支付簽約合同價中勘察費的10%;

②勘察單位提交勘察報告且通過施工圖審查后,咨詢?nèi)颂岢錾暾?,委托?4天內(nèi)支付簽約合同價中勘察費的70%;

③基礎(chǔ)驗收合格,且勘察費結(jié)算經(jīng)委托人審核確認后,14天內(nèi)付清勘察費尾款。

④各付款階段,咨詢?nèi)司杼峁┱降牡阮~6%增值稅專用發(fā)票,招標人支付(銀行承兌匯票)。

2)造價咨詢

1)造價咨詢費:按3.830萬元包干計取。

2)造價咨詢費支付方式

①在合同簽訂后 15 個工作日內(nèi),預支付造價咨詢費合同額的 30%。

②工程完成竣工驗收合格后,咨詢單位提出申請之日起 30個工作日內(nèi),委托人支付給咨詢單位至中標合同價中造價咨詢服務(wù)費的 95%。

③竣工結(jié)算完成,并提交結(jié)算審核報告后,由咨詢單位提出申請,委托人支付剩余全部造價咨詢服務(wù)費。

④各付款階段,咨詢?nèi)司杼峁┱降牡阮~6%增值稅專用發(fā)票,招標人支付(銀行承兌匯票)。

3)監(jiān)理服務(wù)費

1)監(jiān)理費:按37.290萬元包干計取。

2)工程監(jiān)理服務(wù)費支付方式:

①在工程施工期間,工程施工、質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定的前提下,并征得咨詢牽頭人同意后,監(jiān)理費按月支付,每月25日前咨詢?nèi)讼蛭腥松陥螽斣鲁杲?。根?jù)當月施工完成合格工程量的80%,支付相應比例監(jiān)理費用。計算方式為:相應施工完成合格工程量的價款×80%×監(jiān)理費暫定價÷監(jiān)理費計費額。

②竣工驗收合格后支付至監(jiān)理服務(wù)費的95%;

③剩余5%余款待工程缺陷責任期滿(缺陷責任期為12個月),且咨詢?nèi)颂峤簧暾垐蟾婧笪腥?4天內(nèi)付清。

④各付款階段,咨詢?nèi)司杼峁┱降牡阮~6%增值稅專用發(fā)票,招標人支付(銀行承兌匯票)。

4)施工圖審查費用

1)施工圖審查費:按3.568萬元包干計取。

2)支付方式:

①施工圖審查完成后一次性支付審查費用。

②需提供正式的等額6%增值稅專用發(fā)票,招標人支付(銀行承兌匯票)。

5)項目管理費

1)項目管理費:按1.810萬元包干。

2)支付方式:

①在合同簽訂后15個工作日內(nèi),預支付項目管理咨詢費合同額的30%。

②項目竣工驗收后,由咨詢?nèi)颂岢錾暾?,委托?個工作日內(nèi)向咨詢?nèi)酥Ц吨另椖抗芾碜稍冑M合同額的95%。

③資料歸檔以及施工結(jié)算完成并程項目保修期滿且履行完成保修條款后,支付余款5%。

④各付款階段,咨詢?nèi)司杼峁┱降牡阮~6%增值稅專用發(fā)票,招標人支付(銀行承兌匯票)。

9.中標方職責:

1)項目管理、工程勘察、造價咨詢、監(jiān)理、其他咨詢等。

2)項目建設(shè)全過程工程咨詢服務(wù);

3)全過程工程咨詢承包商應履行的所有職責;

4)履約擔保金額為中標合同含稅總價的10%,中標方可以選擇以現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬或銀行保函的方式提交。履約擔保期限為自合同協(xié)議書簽訂之日開始至全部項目竣工驗收合格后 28 天。

10.安全保證:

投標方技術(shù)交流及現(xiàn)場服務(wù)期間,應遵守招標方相關(guān)規(guī)章制度。本項目要求按照安全文明施工的有關(guān)規(guī)定進行文明施工、安全生產(chǎn)、消除工程隱患,避免違章作業(yè),無安全事故發(fā)生,建立文明施工現(xiàn)場、創(chuàng)建智慧工地。

11.報價規(guī)定:

11.1本次招標采取一次性報價方式。

11.2根據(jù)招標文件的要求,按全過程工程咨詢服務(wù)基本服務(wù)費用:工程勘察費、工程監(jiān)理費、造價咨詢費、施工圖審查費、項目管理費等各項專項服務(wù)費的費用之和作為投標總報價(含6%增值稅)

11.3本次招標設(shè)置招標控制價,最高控制價為64.498萬元。

11.4分項報價并匯總。

12.評標辦法:

12.1投標人報價超過招標控制價,按否決投標處理。

12.2本項目采用綜合評估法評標。經(jīng)綜合評審得分排名第一名的投標人確定為中標候選人,中標候選人將在本公司網(wǎng)站上公示三天,無異議后轉(zhuǎn)為中標人。

12.3評分項目:

序號

評議內(nèi)容

分值

評議辦法

1

投標評審價

60分

F=60-A-AD)÷(AG-AD)×6

其中:F為投標評審價分;

A為投標評審價;

AG為最高投標評審價;

AD為最低投標評審價。

2

技術(shù)部分

20分

1.全過程咨詢實施大綱(4.00分):投標人提供的全過程咨詢實施大綱應包含①項目概況、②進度控制、工期保障管控措施、③質(zhì)量管控工作方案、④安全管控工作方案,提供其中一項的得1分,未提供的不得分。本小項滿分4.0

2.全過程咨詢服務(wù)組織方案(4.00分):投標人提供方案應包含①風險管理方案(各階段的主要風險、風險管理體系、風險管控措施)、②組織架構(gòu)方案,提供其中一項的得2分,未提供的不得分。本小項滿分4.0分。

3.專項咨詢服務(wù)要求(4.00分):①項目管理(項目管理整體方案;

項目管理團隊的組成;項目管理主要工作內(nèi)容;項目管理工作流程及溝通對象;項目管理文件管理與編制要求。)、②工程勘察(工程勘察總則;工程勘察團隊的組成工程勘察主要工作內(nèi)容;工程勘察工作流程及溝通對象;工程勘察實施要求與文件管理。)、③工程監(jiān)理(監(jiān)理大綱內(nèi)容齊全、結(jié)構(gòu)完整、重點突出、符合規(guī)范、針對性強;質(zhì)量控制方案、進度控制方案、投資控制方案、安全控制方案、合同與信息管理方案、工程建設(shè)相關(guān)方的關(guān)系協(xié)調(diào)方案針對性強、要點明確、措施得當;規(guī)范圍擋、控制揚塵、治污減排、降低噪音等安全生產(chǎn)和文明施工控制方案針對性強、要點明確、措施得當;保修階段監(jiān)理方案針對性強、要點明確、措施得當。)、④造價咨詢(造價咨詢整體方案; 造價咨詢主要工作內(nèi)容;造價咨詢團隊的組成;造價咨詢工作流程; 造價咨詢文件管理與編制要求。)提供其中一項的得1分,未提供的不得分。本小項滿分4.0分。

4.咨詢服務(wù)管理體系及標準(2.00分):投標人提供的咨詢服務(wù)管理體系及標準應包含服務(wù)技術(shù)管理方案核心要素、技術(shù)管理方案的實施路徑。咨詢服務(wù)管理體系及標準的技術(shù)措施完整合理、切合實際。

提供其中一項的得1分,未提供的不得分。本小項滿分2.0分。

5.重點難點分析及建議(3.00分)投標人提供的重點難點分析應包含重難點分析應對措施、項目合理化建議。重難點的技術(shù)措施完整合理、切合實際。提供其中一項的得1分,未提供的不得分。本小項滿分3.0分。

6.項目合同與信息管理(3.00分)投標人提供的項目合同與信息管理應包含合同信息管控方案、信息管控流程。方案的技術(shù)措施完整合理、切合實際。提供其中一項的得1.5分,未提供的不得分。本小項滿分3.0分。

3

業(yè)績

10分

1.投標人(獨立投標人或聯(lián)合體牽頭人)擬派出的項目總負責人自本招標項目在法定媒介發(fā)布招標公告之日的前五年內(nèi)(含在法定媒介發(fā)布招標公告之日)承接過已竣工驗收合格的全過程工程咨詢類似項目業(yè)績(全過程工程咨詢的服務(wù)內(nèi)容包含項目管理、工程勘察、工程監(jiān)理、造價咨詢4項工作,否則業(yè)績不予認定)的,每提供一個得 4分,本項滿分 4 分。

2、投標人(獨立投標人或聯(lián)合體牽頭人) 自本招標項目在法定媒介發(fā)布招標公告之日的前五年內(nèi)(含在法定媒介發(fā)布招標公告之日)(下同)承接過已竣工驗收合格的全過程工程咨詢項目(服務(wù)內(nèi)容必須包含項目管理、工程勘察、工程監(jiān)理、造價咨詢4項服務(wù)內(nèi)容),每提供一個得2分, 本小項滿分 6 分。

注:1、企業(yè)業(yè)績和項目負責人業(yè)績:不可重復計算。

2、業(yè)績證明材料:提供合同復印件和竣工驗收證明。類似項目業(yè)績以聯(lián)合體方式承接的,只界定為該類似項目業(yè)績?yōu)槁?lián)合體牽頭人的全過程工程咨詢業(yè)績。且在該業(yè)績中項目管理、工程勘察、工程監(jiān)理、造價咨詢4項咨詢服務(wù)內(nèi)容應由聯(lián)合體牽頭方承擔。

4

咨信評

分標準

 

10分

1、獨立投標人或聯(lián)合體牽頭人單位具有工程咨詢(市政)專業(yè)資信證書甲級及以上資信的,得2.0分。須提供相關(guān)證書復印件件加蓋投標人單位公章,否則不得分。

2、獨立投標人(或聯(lián)合體牽頭人)具有水土保持方案編制單位水平評價證書2星及以上的,得3.0分。

3、本項目全過程工程咨詢的服務(wù)內(nèi)容中項目管理、工程勘察、工程監(jiān)理、造價咨詢由獨立投標人或聯(lián)合體牽頭人獨自承擔上述4項服務(wù)內(nèi)容的,得2.0分。

4、項目總負責人:具備有效的一級注冊建筑師、一級注冊建造師、注冊監(jiān)理工程師、一級注冊造價工程師、國家咨詢工程師(投資)登記證書中任意2項證書的得2分,在此基礎(chǔ)上,每增加2項上述注冊證書之一的加1分,本項滿分3分。

注:評分時分值保留二位小數(shù),若有二位及以上并列最高分時,將由投標評審價得分高的為中標候選人。

13.開標時間、地點及參與方式:

13.1開標時間、地點:2025年11月24日10:00時(北京時間)在青山紙業(yè)文化樓4樓招標辦會議室公開開標。

13.2參與方式:(以下三種參與方式投標人可任選一種)

13.2.1現(xiàn)場:參與現(xiàn)場投標的,投標人應于開標之前將投標文件送至青山紙業(yè)文化樓4樓招標辦會議室。

13.2.2郵寄:以郵寄投標文件方式參與投標的,投標文件應于開標之前寄達,快遞單上須注明投標單位名稱和參與的招標編號,建議選用郵政EMS或順豐快遞,開標之前為確保寄達,應事先與我司招標辦確認。(郵寄地址:福建省沙縣青州鎮(zhèn),單位名稱:福建省青山紙業(yè)股份有限公司招標辦,收件人:俞炳輝,聯(lián)系電話:0598-5658595,招標人拒絕接受郵寄到其他收件人的郵件。)

13.2.3網(wǎng)絡(luò):大企采購工作臺https://www.daqihui.com/上參與投標的,應按招標文件的要求制作投標文件后掃描上傳至大企采購工作臺,投標保證金憑證、資格文件、技術(shù)文件、商務(wù)文件分別掃描上傳。

14.投標及履約保證金:

14.1投標人應在開標時間之前繳交投標保證金12000元。

14.2投標保證金任選如下一種形式提交:

14.2.1銀行電匯;(開戶銀行:工商銀行沙縣青州支行、賬戶名:福建省青山紙業(yè)股份有限公司、賬號:1404049409001000160。公對公轉(zhuǎn)賬,匯款人須注明參與的招標編號)。銀行電匯回單單獨密封裝訂。

14.2.2投標保證金函;若本公司與投標人尚有已結(jié)未付貨款(各類未到期的保證金除外)且數(shù)額足夠抵扣投標保證金時,投標人可出具正式公函明確要求本公司從其中轉(zhuǎn)扣,但應在開標前得到本公司財務(wù)的確認。投標保證金函格式見附件1。

14.3對于未能按規(guī)定提交投標保證金的投標,將被視為不響應招標文件而予以拒絕。

14.4未中標的投標人的投標保證金,以電匯形式的將在一星期內(nèi)退還;以已結(jié)未付貨款轉(zhuǎn)抵形式的將轉(zhuǎn)回已結(jié)未付貨款并按正常渠道結(jié)算。

14.5中標的投標人的投標保證金,將在中標人簽訂合同時轉(zhuǎn)為履約保證金,合同按時履行完畢后予以原額退還,以已結(jié)未付貨款轉(zhuǎn)抵形式的將轉(zhuǎn)回已結(jié)未付貨款并按正常渠道結(jié)算。

14.6如投標人有下列情況發(fā)生時,其投標保證金將被不予退還

14.6.1投標人在投標有效期內(nèi)撤回投標的;

14.6.2成為中標人后5日內(nèi),因中標方原因無法簽訂合同的;

14.6.3中標方在簽訂合同過程中,臨時增加對我司不利的條款或減免中標方在投標文件或投標過程中承諾的條款;

14.6.4其他違反法律規(guī)定的。

15.投標文件要求:(內(nèi)容均須加蓋公章)

15.1投標文件分成四部分,每部分應分開密封裝訂:第一部分為投標保證金憑證,第二部分為資格文件,第三部分為技術(shù)文件,第四部分為商務(wù)文件。

15.1.1投標保證金憑證:銀行電匯回單或投標保證金函。

15.1.2資格文件編制一式一份,主要內(nèi)容為詳細的投標人資料,包括:a.三證合一的《營業(yè)執(zhí)照》;b.第7條“對投標人資格要求”的相應證明資料;c.非法定代表人參與投標的需提供法定代表人授權(quán)書(授權(quán)書格式見附件2,須附法定代表人及被授權(quán)人身份證復印件,否則無效。);d.招標文件對投標人資格要求的其他資料,等等。

15.1.3技術(shù)文件編制一式二份,包括:a.全過程咨詢方案(詳見12.3條款);b.質(zhì)量承諾、服務(wù)承諾;c.技術(shù)偏離表;d.投標人五年內(nèi)相類似的銷售業(yè)績合同復印件;e.招標文件要求提供的其它技術(shù)方面的文件,等等。

15.1.4商務(wù)文件編制一式一份,包括:a.投標報價表(必須由法定代表人或被授權(quán)人簽字或蓋章);b.商務(wù)偏離表(如付款方式等,未說明即默認響應本招標文件要求),等等。

15.2除商務(wù)文件外,其他任何地方不得出現(xiàn)相關(guān)投標報價的任何內(nèi)容。

16.評標小組:評標小組由福建省青山紙業(yè)股份有限公司有關(guān)部門人員組成。

17.發(fā)布招標公告及結(jié)果公示媒體福建省青山紙業(yè)股份有限公司網(wǎng)站www.qingshanpaper.com、福建省輕紡(控股)有限責任公司www.d-lake.cn、大企采購工作臺https://www.daqihui.com/、福建省國資采購平臺http://ygcg.fjcqjy.com、中國招投標公共服務(wù)平臺www.cebpubservice.com。

18.聯(lián)系方式

招標辦公室:俞炳輝0598-5658595

技術(shù)聯(lián)系人:林有勝 15806095145

附件1:投標保證金函(格式)

附件2:法定代表人授權(quán)書(格式)

福建省青山紙業(yè)股份有限公司

招標辦公室

2025年11月18日


附件1:投標保證金函(格式)

 

投標保證金函

福建省青山紙業(yè)股份有限公司:

我司參與投標                     項目(招標編號:            ),在貴司尚有已結(jié)未付款項且數(shù)額足夠抵扣投標保證金,現(xiàn)要求本次招標項目的投標保證金從已結(jié)未付款項中轉(zhuǎn)扣,具體如下:

1、投標保證金金額:       元。

2、轉(zhuǎn)抵款項形式:□已結(jié)未付貨款     □到期未退保證金。

3、我司若中標,同意將投標保證金轉(zhuǎn)為履約保證金。

4、我司若出現(xiàn)法律法規(guī)和招標文件規(guī)定的關(guān)于不予退還投標保證金的情形,同意招標人按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,我司對此無任何異議。

 

 

投標人名稱:(蓋公章)

日 期:   年  月  日

 


附件2:法定代表人授權(quán)書(格式)附法定代表人及被授權(quán)人身份證復印件

 

法定代表人授權(quán)書

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 ?。ㄍ稑巳巳Q)  法定代表人?。ㄐ彰?/u>授權(quán) (投標人代表姓名) 為投標人代表,代表本公司參加貴處組織的            項目(招標編號     )投標活動,全權(quán)代表我方處理投標過程的一切事宜。投標人代表在投標過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我均予以承認。投標人代表無轉(zhuǎn)委權(quán)。特此授權(quán)。

 

投標人代表:         性別:      身份證號:         

單位:            部門:      職務(wù):           

詳細通訊地址:        郵政編碼:    電話:           

 

授權(quán)方

投標人名稱: ?。ㄈQ并加蓋公章) 

法定代表人簽字或蓋章:       

日  期:             

 

接受授權(quán)方

投標人代表簽字:          

日  期:             

 

 

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